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Esto es lo que necesitamos que complete y traiga consigo a su cita.

Nuevos Pacientes

Los pacientes nuevos deben completar el Paquete de Información del Paciente y los Formularios de Historia Médica antes de ver a un proveedor de servicios médicos. Imprima y complete el formulario o los formularios a continuación que son apropiados para usted, y envíelos por fax a Good Samaritan Gwinnett al 678-280-6635 o llévelos con usted a su cita.

New Adult Patient Packet / Paquete de Nuevo Paciente para Adulto
New Child Patient Packet / Paquete de Nuevo Paciente para Niños

Medical History Form / Formulario de Historia Médica

Además de estas formas, usted está obligado a traer lo siguiente:

  • Prueba de ingresos (talón de cheque, declaración de impuestos, carta de desempleo, etc.)
  • Identificación con foto (licencia de conducir, pasaporte, carnet de estudiante, etc.)
  • Todos los medicamentos con receta que esté tomando
  • Si usted no habla inglés fluido, usted debe traer su propio intérprete

Favor de llegar en ayunas (no ingerir alimentos o líquidos ni agua después de la medianoche la noche antes de la cita) si su cita es por la mañana y es para un examen físico anual.

Hay una cuota mínima de $25 para todos los análisis de sangre; algunas pruebas son más costosas.

Revise nuestras Preguntas Frecuentes aquí para comprender mejor cómo funciona nuestra clínica y qué esperamos de usted.

Pacientes Establecidos

Si su información de salud ha cambiado desde su última visita al buen samaritano, por favor complete el siguiente formulario y envíelo por fax al 678-280-6635 o llévelo con usted a su cita.

Update Personal Information Form for Established Patients / Actualizar el Formulario de Información Personal para Pacientes Establecidos

Recargas de Medicamentos

Surtido de medicamentos: Imprimir y completar el formulario de solicitud de surtido de medicamento y enviarlo vía fax al 678-280-6635. Debe completar todo el formulario con el fin de recibir su medicamento. Su solicitud de surtido debe ser proporcionada al Buen Samaritano de Gwinnett no menos de dos semanas antes de que se quede sin medicamento.
Formulario de surtido de Medicamentos – Inglés
Formulario de surtido de Medicamentos – Español

Políticas de Pacientes

Nuestras políticas de pacientes se proporcionan para su revisión aquí.

“El personal de esta clínica son verdaderos buenos samaritanos. Creo que todo el mundo quiere ayudarmee.”

— Nanette F., patient

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